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Principal
condutor
Nome
:
CEP
residencial :
Bairro:
Município
de Residência:
Município
de trabalho:
Sexo:Data
de Nascimento:
Idade:
Estado
Civil:
Data
da 1º Habilitação : Tempo:
Utilização
:do
tempo.
Profissão:
Formação:
O
que você é do Segurado:
Onde
adquiriu o veículo : Agencia
Concessionária
Outros
Tipo
de utilização do seu veículo:
Transporte
geral/lazerLocomoção
diária Para
trabalhar
Para
lotadaTáxi
Cite
os locais onde possui garagem para seu veículo:
Residência
de dia Residência
de noite Trabalho
Faculdade
Rua de dia Rua
de noite
Cite
os sistemas de anti-furto instalados, se houver:
Seal
Car Bloqueador/Rastreador/Localizador
Alarme
Transponder
Porto SeguroTrava
Multi-LockOutros
Além
deste, possui outro veículo na residência?
Não
Sim
com seguro Sim
sem seguro,Se sim, quantos?
Cite
sua quilometragem média mensal:
Até
500km de
500 à 1.500km acima
de 1.500km
Tipo
de moradia: PrópriaAlugadaOutras
- Quanto tempo
Cite
a distância entre sua casa e seu trabalho em KM :
Houve
veículo(s) roubado(s) nos últimos 24 meses? SimNão
Se
sim, quantos?
...............................................................................................................
2º
condutor se houver
Nome:
Data
Nascimento:Idade:
Estado
Civil: Sexo:
Data
da 1º Habilitação: Tempo:
Utilização
do veículo:
Tanto
quanto Menos que o principalMuito menos que o principal
Profissão:
Grau
de parentesco: Residente:
Sim
Não
3º
condutor se houver
Nome:
Data
Nascimento:Idade:
Estado
Civil: Sexo:
Data
da 1º Habilitação: Tempo:
Utilização
do veículo:
Tanto
quanto Menos que o principal Muito menos que o principal
Profissão:
Grau
de parentesco: Residente:
Sim
Não
4º
condutor se houver
Nome:
Data
Nascimento:Idade:
Estado
Civil: Sexo:
Data
da 1º Habilitação: Tempo:
Utilização
do veículo:
Tanto
quanto Menos que o principal Muito menos que o principal
Profissão:
Grau
de parentesco: Residente:
Sim
Não
5º
condutor se houver
Nome:
Data
Nascimento:Idade:
Estado
Civil: Sexo:
Data
da 1º Habilitação: Tempo:
Utilização
do veículo:
Tanto
quanto Menos que o principal Muito menos que o principal
Profissão:
Grau
de parentesco: Residente:
Sim
Não
.........................................................................................
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